保险师：理赔那些事儿之进阶篇

2019-08-15 第一消费在线

人们常说“投保容易理赔难”，理赔难，难在哪？难在买保险时健康告知未如实告知，出险不属于保险责任，病历写错等。今天我们就一起聊聊，保险理赔那些事？希望能对屏幕前的您有帮助。

实际上，理赔的成本早就计算在了产品定价中，而且每家保险公司都有专门的理赔部门协助处理理赔事宜，不管买哪家保险公司的产品，只要投保时满足了健康告知，达到了理赔条件，保险公司都不会故意不赔的。

这点可能跟大家听到的不同，因为听到的很多是“买保险容易，理赔难，保险公司故意刁难”等负面例子，很多人都觉得保险公司为了挣钱，会故意能不赔就不赔。从监管机构发布保险公司的理赔数据，用户理赔的获赔率是超过95%，比如100个申请理赔的人中，有95个都获得了理赔。很多不赔的案例，如果经过详细了解，很多并不是保险公司故意不赔，而是没有达到理赔条件，或者客户买的时候被误导，其本身理赔就不在保障范围内的。

接下来我们从理赔流程和理赔材料、理赔注意事项，这两个方面重点聊一下如何理赔？

理赔流程和理赔资料

第一步出险后要及时报案。无论从哪购买的保险都有保险合同（纸质保单或电子保单），保险合同上会标注了承保公司和联系方式。出险后，可以直接打电话给保险公司，每家保险公司都会有专门的理赔人员，指导整个理赔流程。如果是通过第三方互联网保险平台购买的保险产品，也可以直接联系对应保险平台协助理赔，有专业第三方互联网保险平台的协助，理赔能够为自己争取到最大权益。因为大型互联网保险平台对保险公司更有话语权。

第二步提交理赔资料。报案后无论是保险公司还是第三方保险中介，会告诉我们理赔所需要的理赔资料。当然不同保险种类理赔材料有所区别。补偿型费用类如门诊住院医疗。一般需要提供的材料包括：理赔申请书、病历、医疗收费依据（含发票和费用清单）、个人银行卡信息和身份信息。特别提醒，在医院拿到的所有凭据，一定不能乱扔，及时收好，理赔资料中提到的就医资料未有的应及时向医院索取。若就医后需到社保报销，应优先到社保部门报销，社保通常需要发票原件，报销后让社保部门给报销凭证和发票原件复印件盖章，然后再到保险公司报销。如果是第三方导致发生的医疗费用，需要通过第三方给予补偿后再到保险公司报销，补偿类型的医疗险不可以重复报销。给付型费用如重疾和伤残，如重大疾病保险，防癌险，意外伤害中的伤残保险，需要提供的材料为：理赔申请书、被保险人身份证明、二级或以上公立医院出具的疾病诊断证明、检查报告、手术记录，伤残鉴定书（须由司法鉴定机构出具）等资料。身故类，如意外险，寿险等保障身故责任的保险，需要提供的材料有：理赔申请书、被保险人和受益人身份证明、死亡证明，户籍注销证明，证明事故发生真实性的证明（如交通事故的交通事故认定书）等。

第三步收理赔款。提交理赔资料可以通过邮件，递交保险公司柜面等方式，并不一定需要自己跑到保险公司分支机构去办理，提交资料后等待收理赔款。

保险公司的理赔流程是怎样的呢？

1. 收到报案，指导用户收集理赔资料；

2. 如有需要立案查勘

3. 收到用户的理赔资料，审核资料和证明；

4. 如有需要调查/查勘；

5. 核定保险责任，出具理赔意见；

6. 支付理赔保险金。

保险公司的理赔时效。因理赔金额不同，事故复杂性不同理赔时效不同，但保险法有规定：30天内出核定结论：买保险的一方提出索赔，保险公司确认接收到对应理赔材料后，应当在30天内作出核定，并将核定结果书面通知对方。10天内支付赔款：对属于保险责任的，保险公司在赔付协议达成后10天内支付赔款。3天内发拒赔通知：对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起3天内发出拒赔通知书并说明理由。

理赔注意事项

01到二级（含）及以上公立医院就诊

保险公司对就诊的医院都有一定要求，一般都为二级及以上公立医院，在报案时可向保险公司确认清楚。

02及时报案，保留理赔资料

为避免不必要的纠纷和损失，事故发生后，一定要及时联系向你卖保险的业务人员及保险公司报案，并保存对应证明，及需要哪些理赔资料，在医院时尽可能的准备齐全，防止离开医院后还要补充资料。

03仔细阅读条款

保险公司只对合同约定的保障范围进行赔付，除了投保时一定注意阅读免责条款、特殊约定等合同内容，理赔时也注意关注。

04重视健康告知，一定如实告知

购买健康险（重疾险和医疗险）时，尤其要注意如实告知。否则很容易影响后续理赔。因为保险公司的理赔部门会有专门的调查人员，一旦涉及赔偿问题，保险公司是会查病史的。保险公司可以获取各大医院及体检机构的信息，同时他们通常有着获取信息的途径，如医院、体检中心、社保中心、派出所等机构。

05注意索赔时效

对于买保险的一方来说，发生了保险事故，需要在指定期限内主动申请理赔。超过指定时间，就被视为放弃权利。险种不同，理赔申请的时效也不同。人寿保险的索赔时效是5年，超过5年不申请理赔视为自动放弃。其他保险的索赔时效一般为 2 年。